1. 疾患概念
クリオグロブリンとは、37℃以下で凝集しそれ以上の温度で溶解する性質をもつ免疫グロブリンのことである。クリオグロブリン血症性血管炎は、クリオグロブリンによる血栓症およびクリオグロブリンが血管壁に沈着して補体が活性化されることにより生じる免疫複合体性血管炎を主徴とする。C型肝炎患者ではクリオグロブリン陽性率が高い。
2. 疫学
発症は10万に1人程度である。50～60歳代に好発し、男女比は女性にやや多い。C型肝炎や膠原病に合併する症例が多い。
病態
クリオグロブリンは、そのクローン性により区別される。I型はモノクローナル免疫グロブリンで、多発性骨髄腫、原発性マクログロブリン血症で認められる。II型はモノクローナルIgM（通常はリウマトイド因子活性を有する）とポリクローナルIgGの混合型で、C型肝炎1)や全身性エリテマトーデス2)、シェーグレン症候群3)などの膠原病に多い。III型はポリクローナルの免疫グロブリンから構成され、膠原病や各種ウイルス、細菌感染症で認められる。病変にはこれらのクリオグロブリンを含む免疫複合体の沈着を見る。
4. 症状
レイノー現象、紫斑・網状皮斑などの皮膚症状、関節痛、血栓症および血管炎による末梢性神経障害、消化器症状を認める。また時にネフローゼ症候群や急性腎不全を呈する腎障害を認める。
5. 検査
血清中のクリオグロブリンの存在が重要である。赤沈値の亢進やCRP上昇も認めることが多い。皮膚組織では、小血管の白血球破砕性血管炎であり、腎組織は膜性増殖性糸球体性腎炎である。蛍光抗体法で、C3やIgG, IgMの沈着を認める。
6. 診断
過敏性血管炎、蕁麻疹様血管炎、ANCA関連血管炎、皮膚型結節性多発動脈炎、IgA血管炎などを鑑別し、血清中クリオグロブリン所見と併せて診断する。膠原病やC型肝炎の合併には十分注意する。
7. 治療4)
防寒・保温が重要である。膠原病やC型肝炎などの原疾患があれば、その治療が最優先であるが、それらの厳密なコントロールによっても症状が活動性である場合にはステロイドを導入する。免疫抑制薬、血漿交換療法を行うこともある。リツキシマブの有効性5)6)も示唆されているが、現時点で保険適応にはなっていない。
8. 予後
基礎疾患により左右されるが、10年生存率は70％以上と報告されている。
参考文献
- Ramos-Casals M, et al. Systemic autoimmune diseases in patients with hepatitis C virus infection: characterization of 1020 cases (The HISPAMEC Registry). J Rheumatol 2009;36:1442-1448.
- García-Carrasco M, et al. Cryoglobulinemia in systemic lupus erythematosus: prevalence and clinical characteristics in a series of 122 patients. Semin Arthritis Rheum 2001;30:366-373.
- Ramos-Casals M, et al. Cryoglobulinemia in primary Sjögren's syndrome: prevalence and clinical characteristics in a series of 115 patients. Semin Arthritis Rheum 1998;28:200-205.
- 神田浩子．免疫複合体性血管炎 –クリオグロブリン血症性血管炎．日本リウマチ財団 教育研修委員会、一般社団法人 日本リウマチ学会 生涯教育委員会 編．リウマチ病学テキスト 改訂第2版．pp.279-281、2016．診断と治療社、東京.
- Sneller MC, et al. A randomized controlled trial of rituximab following failure of antiviral therapy for hepatitis C-associated cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum 2012;64:835–842.
- De Vita S, et al. A randomized controlled trial of rituximab for the treatment of severe cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum 2012;64:843-53.
図1. 冷蔵庫内（4℃）保存により患者血清内で凝集したクリオグロブリン
（和歌山県立医科大学 藤井 隆夫 医師提供）
